暴利药价何时了

　　央视新闻频道5月16日播出的《暴利药价解密》节目以一个出厂价仅15.5元的药品最终在湖南湘雅二院以213元的高价零售的具体案例，再次将药价虚高问题揭示在观众面前，引起了极大的社会反响。当事方湘雅二院及湖南有关方面被推到风口浪尖上，面临着很大的社会舆论压力。然而客观事实是，药品在医院的零售价达到出厂价数倍乃至数十倍的现象在全国所有地区、绝大多数医院业已长期普遍存在，和其他地区、其他医院相比，湖南、湘雅二院并没有什么特殊之处。  　　一位前中央领导讲过一句很深刻的话“普遍出现的问题，要从制度上找原因”。既然相当部分药品医院零售价达到出厂价的数倍乃至数十倍是所有地区、绝大多数医院长期普遍存在的现象，那就不能将其仅仅归结为个别地方、个别医院的管理不善和工作失误，而必须从医疗体制上找根源。事实恰恰如此，正是现行医疗体制存在的制度弊端导致了这种现象的长期普遍存在。  　　一、公立医院在药品零售环节的双向垄断地位。该节目中提供的一个关键信息揭示了这一问题的根源：那就是患者只能从医院购买，从药店买不到这种药品。很可惜，这一信息被节目编辑以及其他跟踪报道的媒体忽视了。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？这样一个药品即使以100元的价格零售也是暴利，药店何乐而不为？原因很简单，因为医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额（全国如此、各省市亦如此），为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。因此，药厂不得不放弃药店那20%的市场。试想，药店是能够展开充分的价格竞争的，一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。  　　问题是，医院是如何获得药品零售环节的双向垄断地位的？根子出在长期形成并且已经积重难返的现行医疗体制弊端上：(1)医疗行业的高行政壁垒使得公立医院在医疗服务市场上获得了很强的行政垄断地位；(2)公费医疗和医疗保险定点制度进一步强化了公立医院的的行政垄断地位；这两个原因使得公立医院在医疗服务市场上具有了很强的垄断地位，“看病难”正是由此而生。(3) 药品分类管理体制使得医院事实上控制了处方药零售业务，使得医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上，由于医院垄断着处方权，只要它能够控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。  　　医院在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。  　　有一个典型事实能够充分说明公立医院这种强势垄断地位：近几年来中央三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有哪家医院执行这一政策，医院购药的平均回款期长达半年以上。公立医院如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品，中央如此三令五申公立医院却置若罔闻，买卖双方谁地位更为强势由此已经一目了然。  　　如果不致力于根除公立医院在药品零售市场上的这种垄断地位，再多的行政管制也于事无补，除了导致各种千奇百怪的乱象外，药价虚高的问题无从解决。  　　根除公立医疗机构上述垄断地位的治本措施有：（1）切实放松医疗市场行政管制，使更多的民营医疗机构进入，彻底打破公立医院一统医疗服务市场的局面。鼓励民营资本进入医疗行业是中央政府早已确立的政策，之所以这么多年没有取得明显效果，问题的根源在医疗行业的“管办不分”体制上，由于“管办不分”，作为公立医院领导部门的卫生管理部门无法客观中立行使行业监管职能，有意无意地对社会资本设置重重行政壁垒，使得社会资本很难进入医疗行业，事实上维持了公立医院的垄断地位。不切实施行“管办分离”，鼓励社会资本进入医疗行业、实现医疗服务市场的合理竞争的中央政策就无法得以切实落实。有一个现象值得我们深思，一方面公立医院门庭若市，老百姓看病难，另一方面每年数万名医学院毕业生找不到工作，原因何在？  　　（2）大力发展连锁药店，赋予所有连锁药店和医院一样的销售处方药的资格，并且赋予所有连锁药店以医保定点资格。同时取消方圆600米之内只能开办一家药店的行政规定，试想，如果在步行20分钟的区域内有数家药店供患者选择，在医院买到的药品在药店也能买得到，高达13倍的药品加价怎么可能维持？“是药三分毒”是人人皆懂的道理，不用担心因为买药方便老百姓就会乱用药。对于药店可能会和患者勾结在一起套取医保资金的问题可以很容易地利用“连坐法”予以解决：任何一家门店被发现有这种行为，取消该连锁药店所有门店若干年医保定点资格。有此管制措施，连锁药店经营者不会为了一点蝇头小利而冒险。因此，不应该基于这种担心而大大减少医保定点药店的数量。同时，通过行政管制措施消除医院控制处方外流的各种措施，要求医院必须向患者提供纸质处方。  　　“医药分开”是十七大确定的医改方针，目前大面积推行还存在难以克服的困难，但是至少应该稳步推进，目前能够采取的措施是逐步取消社区卫生机构的门诊药房，尤其是政府新投资举办的社区医疗机构，不应该再浪费有限的财政资金兴办门诊药房，既然基本药物零差价制度使得社区医疗机构不能卖药盈利，取消其卖药业务就没有什么阻力，药品零售的任务交给社区药店就完全可以了。  　　二、15%的医疗机构药品加价率管制政策导致了医院偏好购销高价药。加价率管制政策形成于计划经济时代。在当时公立医疗机构一统天下并且全额财政供养的情况下，这个政策有其合理性。但是时至今日，这个政策已经没有任何合理性并且导致严重问题，试想某种疾病既可以用批发价只有5元的头孢曲松钠治愈，也可以用批发价高达90元的头孢曲松钠治愈，处方并销售前者医院只能赚取0.75元，而处方后者医院可以赚取13.5元，后者收益高达前者18倍，医院及其医生显然倾向于购销后一种药品。因此，目前医院及其医生严重偏好购销高价药的问题，加价率管制政策难辞其责。欲有效缓解药价虚高问题，必须取消这一政策。  　　必须指出，取消加价率管制核心是“取消管制”而不是“取消加价率”。取消加价率即实施零差价政策于事无补，它除了把医院本来能够合法透明赚取的加价变成暗箱操作的折扣（业内称为“返点”）和回扣以外，不能改变医院及其医生偏好购销高价药的现象，无助于降低虚高要价。试想，5元批发价的药品就是药厂愿意给医院折扣和回扣，又能给多少？100元批发价的药品呢？结果显而易见。如果没有加价率管制，5元批发价的药品医院零售价定到30元，100元批发价的药品医院卖到115元，医院愿意购销哪种药品？如果以患者最高支付能力为定价极限，两种药品医院都能够卖到115元，医院愿意购销哪种药品？结果同样显而易见。  　　是的，不消除医院在药品零售环节的垄断地位，我们其实无法有效降低药价，这也是笔者把消除医院垄断地位作为首先要解决的问题的原因。但至少没有了加价率管制政策，医院也就没有了偏好购销高价药的毛病，国内那些优秀的民族制药企业至少能够获得更大的市场空间。至少对推动民族制药企业发展有利。  　　有关部门如果担心取消加价率管制药价会失控，可以继续维持最高零售价管制。和加价率管制措施相比，最高零售价管制容易实施的多，监督医院是否遵守加价率管制，需要准确地了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解零售价就可以。  　　三、药品政府集中招标采购制度。该制度形成于2000年。当时为控制虚高药价，解决药品采购中泛滥的折扣回扣之风，相关政府部门在全国公立医院推行了药品政府集中招标采购制度。至今该制度已经实施了十一年。事实表明，该制度并没有实现政策意图，药价虚高问题没有得到缓解，折扣（返点）和回扣问题也没有得到遏制。商业贿赂的问题甚至进一步蔓延到招投标环节。早在2004年，13家医药行业协会就曾集体上书国务院，指出了这一制度的严重弊端，请求终止药品集中招标采购。这一意见没有被采纳，药品政府集中招标采购制度依然被坚持下来。问题是，到今年为止，这一制度已经在全国推行了十一年了，实践是检验真理的唯一标准，十一年实践的结果足以证明这是不是一个好制度了。我们今天只需要回答的问题是，十一年来药价虚高问题解决了吗？返点、回扣等商业贿赂之风遏制住了吗？湘雅二院芦笋片加价高达13倍的现象仅仅是一个极个别的个案吗？仅仅是湖南的药品招投标工作出现了失误吗？仅仅只是湘雅二院管理不善、医德缺失吗？哪个省份的招标办、哪家三甲医院敢站出来毫不迟疑地对这些问题回答“是”？  　　新医改方案已经推行了一年多，现在看来，推行最顺利的就是这个药品省级集中招标采购制度，但是这个制度得以顺利推行的原因不是因为他符合广大患者的利益，而是它符合了各省市政府的利益，所以他们执行起来既积极又迅速：首先，这个制度使得各省市政府获得了一个非常好用的对本地医药工商企业进行地方保护的行政工具。在今年的省级集中招标采购中，有不少省份存在明显的地方保护主义倾向，设置各种不平等条件歧视外地医药企业，其中包括一些市场化水平颇高的省份，由此再次说明，要想建立全国统一市场，千万不能让地方政府拥有实施地方保护的政策工具。其次，这个制度使得地方政府获得了扩大政府规模，增加人员编制，扩大行政权力的合法手段。再次，我们也无须回避，这个制度也使得相关地方政府部门获得了很大的寻租权力。指出这些问题，我们并非要批评地方政府，他们不是这一制度的设计者，他们仅仅是执行者。我们也不是要对某个具体的部门问责，改革的目的是改掉坏制度，建立好制度。我们需要思考的深层次问题是，在我们的政策制定和制度设计过程中，如何深入贯彻党中央提出的科学发展观精神，大力提高我们政策制定的科学性和民主性。  　　十一年的实践已经充分证明，目前的药品政府集中招标采购制度无助于控制虚高药价，无助于消除药品购销领域的不正之风。    　　最后必须指出的是，仅仅完成以上改革还远远不行。以上措施尤其是打破公立医院垄断这一条尽管能够迫使医院降低药价，但是如果我们不能解决医院的资金补偿问题，药价下降带来的卖药收益下降会使得医院难以为继[1]，而大量的医务人员也会因为收入下降而离开医疗行业，这显然损害了患者的利益。其中的原因很简单，由于医疗服务价格严重低估，绝大多数医院经费来源严重依赖于卖药收益。在三级医院，药品收益平均能够占到医院资金来源的50%，而在二级医院，这一比例超过60%，卫生院、社区卫生服务机构的这一比例则高达70%以上，药品收益如果大幅度下降，必须有其他收入来源弥补由此造成的资金缺口。通过增加财政补贴来弥补这一缺口根本行不通，以湖南为例，湘雅二院是该省规模最大的医院，该院2009年的卖药总收入约在10亿元左右，卖药毛利大约在4亿元左右。截止2008年底，湖南全省有医院767家，其中三级医院42家，二级医院295家。粗略估计，这些医院一年的卖药收益不会低于100亿元，即使财政承担一半，每年需要增加财政支出50多亿，湖南财政根本没有这个财力。这还没有考虑湖南的2400来家乡镇卫生院。提高医疗服务价格是另一条增加医院收入的途径，也是新医改方案提出的改革目标之一。但是在提高医疗服务价格和降低药品价格方面，我们目前陷入了一个死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品价格，否则医院将无法生存；但是在医院的药品价格没有切实下降之前，我们不能提高医疗服务价格，否则患者将难以负担。如果把思维局限于调整医药价格，改革将无法起步。全民医保的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付或者按病种付费的制度。我们可以用一个简略的例子说明上述制度的好处。目前在大城市的三甲医院看一次感冒大约要花费三四百元钱，其中医疗服务费用就是个5元钱的挂号费，三四百元中绝大多数是药费。销售这些药品，医院及医生的净收益大约在150元左右。我们知道，大多数感冒患者并不需要吃药，多休息、多喝水也就可以了，之所以开出这三四百元的药品医院及医生就是为了赚取这150元的收入。如果医保对感冒门诊的支付方式不是现有的按服务项目和药品的付费模式，而是采用费用包干制度，比如患者到医院看一次感冒就支付医院200元费用，不管医院用的是什么医生、做了什么检查、给了患者什么药。和目前实际采用的按照服务项目和药品的付费方式相比，这种费用包干模式使得患者的看病费用降低了一二百元，却同时又增加了医院的净收入，因为在这种付费方式下，医院没有必要再卖给患者那些事实上并不需要的药品，就是建议患者多休息、多喝水就是了。200元钱几乎全部成为医院的净收益。在这种付费方式下，医院不会再偏好高价药，当然也不会再开大处方，即使患者真的需要用药，医院也尽可能使用价格低廉、疗效可靠的药品。如此，药价虚高问题、过度用药问题都迎刃而解。具体的付费方式当然需要比这个方案更为精致和复杂，但是这个高度简略化的例证包含了门诊按人头付费、大病按病种付费的核心内容和精神实质。  　　医改不怕慢，但是方向要正确。  　　

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[1]我可以用一个例子说明这一点：一个在湘雅医学院寒窗苦读八年的医学博士分配到湘雅医院工作，在做满两年住院医师后成为主治医生，此时方可独立出诊，我们假设他一周五天出门诊，每月上班22天，每天上午三个小时、下午三个小时共看40个病人，这是很大的工作量。湘雅医院主治医师的挂号费是5元，这样这位经过了10年学习和培训的医生出诊一个月给医院带来的挂号费收入是4400元，为了形象地说明问题，我们假设他接诊的全部是感冒患者，您知道，普通感冒患者的正确治疗建议是回家多休息、多喝水，不需要吃药，一个称职的医生应该如此给他的患者提供诊疗意见。如果我们这位医生这样做，他一个月能够给医院带来的收入只有4400元，这些钱即使全部落到他个人手中也是很低的收入，一个毕业两年的医学博士月收入4400元即使在长沙也是偏低的收入。问题是这4400元不能全部给他，医院为他提供的那些固定资产需要维护、相关辅助性员工比如护士等人员也要发工资，这4400元收入如何能够维持？仅靠这点收入，医院正常运转都不可能。